Autore: Dr. Antonio Faraco, Biologo Nutrizionista
Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di morte nel mondo. Infarto, ictus e altre patologie dei vasi sanguigni non compaiono generalmente all’improvviso: nella maggior parte dei casi sono il risultato di processi che si sviluppano nel corso degli anni, influenzati da fattori genetici, alimentazione, stile di vita e condizioni metaboliche.
Ma come possiamo prevedere il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare? Quali sono i fattori che contano maggiormente? E quale ruolo svolgono lo stress ossidativo, l’infiammazione e l’insulino-resistenza?
A queste domande ha contribuito a rispondere uno dei più importanti studi epidemiologici della storia della medicina: il Framingham Heart Study.
Una revisione scientifica pubblicata nel 2023 sul Journal of Vascular Diseases ripercorre i risultati di questa ricerca e approfondisce i meccanismi biologici coinvolti nello sviluppo delle malattie cardiovascolari, evidenziando anche i limiti degli strumenti attualmente utilizzati per stimare il rischio individuale.
Vediamo i punti principali.
1. Lo studio di Framingham: una svolta nella prevenzione cardiovascolare
Il Framingham Heart Study iniziò nel 1949 a Framingham, una cittadina del Massachusetts, negli Stati Uniti. L’obiettivo era comprendere quali caratteristiche distinguessero le persone che sviluppavano malattie cardiovascolari da quelle che rimanevano in buona salute.
I ricercatori iniziarono a seguire persone che non presentavano precedenti sintomi di malattia cardiaca, raccogliendo informazioni sulla loro storia clinica, sulle abitudini di vita, sui farmaci assunti, sulla familiarità e su numerosi parametri biologici.
Nel corso degli anni, il monitoraggio si è esteso anche ai discendenti dei partecipanti originari, consentendo di studiare l’evoluzione del rischio cardiovascolare nel tempo.
Questa impostazione ha permesso di individuare numerosi fattori associati alla comparsa di infarto, ictus e altre patologie cardiovascolari.
Prima di questi studi, molte conoscenze derivavano dall’osservazione dei pazienti dopo la comparsa della malattia. Framingham ha contribuito a dimostrare l’importanza di individuare e modificare i fattori di rischio prima che si verifichi un evento cardiovascolare.
Dai risultati dello studio sono derivati strumenti di valutazione come il Framingham Risk Score, che stima la probabilità di sviluppare determinati eventi cardiovascolari in un intervallo temporale definito.
2. Quali sono i principali fattori di rischio cardiovascolare?
Le ricerche condotte a Framingham e numerosi studi successivi hanno identificato diversi fattori che aumentano la probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolare.
Alcuni non possono essere modificati, mentre altri dipendono in larga misura dalle condizioni di salute e dalle abitudini individuali.
Età e sesso
L’età è uno dei più importanti predittori del rischio cardiovascolare. Con il passare degli anni aumentano la probabilità di accumulare danni vascolari e la frequenza di condizioni come ipertensione, diabete e alterazioni lipidiche.
In media, gli uomini presentano un rischio cardiovascolare più elevato rispetto alle donne della stessa fascia d’età. Tuttavia, il rischio varia in funzione di numerosi fattori individuali e alcune condizioni, come il diabete, possono avere conseguenze particolarmente rilevanti nelle donne.
Fumo di sigaretta
Il fumo è uno dei principali fattori di rischio modificabili.
Le sostanze contenute nel fumo possono danneggiare l’endotelio, cioè lo strato di cellule che riveste internamente i vasi sanguigni. Possono inoltre favorire la vasocostrizione, alterare il metabolismo delle lipoproteine e aumentare la tendenza delle piastrine ad attivarsi.
Questi effetti, combinati con la progressione dell’aterosclerosi, contribuiscono ad aumentare il rischio di infarto e altri eventi cardiovascolari.
Smettere di fumare è quindi una misura fondamentale di prevenzione. Il rischio non si annulla necessariamente nell’immediato, ma diminuisce nel tempo dopo la cessazione.
Ipertensione arteriosa
Quando la pressione sanguigna rimane elevata per periodi prolungati, i vasi sono sottoposti a un maggiore stress meccanico.
L’ipertensione è associata a un aumento del rischio di aterosclerosi, ictus, infarto, fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca. Può inoltre determinare un ispessimento del ventricolo sinistro, la principale camera del cuore responsabile della spinta del sangue nella circolazione sistemica.
Il controllo della pressione è particolarmente importante con l’avanzare dell’età, quando tende ad aumentare soprattutto la pressione sistolica, cioè il valore massimo della misurazione.
Colesterolo e trigliceridi
Le alterazioni del profilo lipidico rappresentano un altro elemento centrale nella valutazione del rischio.
In particolare, livelli elevati di colesterolo LDL favoriscono lo sviluppo dell’aterosclerosi. Anche l’aumento dei trigliceridi e la presenza di un numero elevato di particelle lipoproteiche aterogene possono contribuire al rischio.
Non è quindi sufficiente considerare il colesterolo totale: è importante valutare il profilo lipidico nel suo complesso e interpretarlo insieme agli altri fattori clinici.
Diabete e insulino-resistenza
Il diabete di tipo 2 è associato a un aumento del rischio cardiovascolare, soprattutto quando coesiste con ipertensione, obesità e dislipidemia.
L’insulino-resistenza è una condizione nella quale i tessuti rispondono meno efficacemente all’azione dell’insulina. Per compensare, l’organismo può inizialmente produrne quantità maggiori; con il tempo, in alcune persone, può svilupparsi un’alterazione del controllo della glicemia.
Questa condizione si associa spesso a trigliceridi elevati, HDL ridotto, accumulo di grasso viscerale e alterazioni della funzione vascolare.
Obesità e stile di vita sedentario
L’eccesso di tessuto adiposo, soprattutto quando localizzato a livello addominale, è frequentemente associato a insulino-resistenza, ipertensione e alterazioni lipidiche.
La sedentarietà può contribuire a peggiorare queste condizioni e a ridurre la capacità dell’organismo di utilizzare efficacemente il glucosio e i grassi.
L’articolo sottolinea che la perdita di peso, quando indicata, può migliorare contemporaneamente diversi fattori di rischio.
Familiarità e condizioni cliniche concomitanti
La storia familiare e la presenza di precedenti malattie cardiovascolari sono importanti nella valutazione individuale.
Anche alcune malattie renali, infiammatorie, autoimmuni e infettive possono modificare il rischio, talvolta in misura non adeguatamente rappresentata dai comuni calcolatori.
3. Il Framingham Risk Score: utile, ma non perfetto
Il Framingham Risk Score è stato sviluppato per stimare la probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolare in un determinato periodo, generalmente dieci anni.
Le variabili utilizzate nella sua formulazione classica comprendono:
- Età e sesso.
- Colesterolo totale e HDL.
- Pressione arteriosa sistolica.
- Abitudine al fumo.
- Utilizzo di farmaci antipertensivi.
Nel tempo sono stati sviluppati altri strumenti, tra cui SCORE, QRISK e PROCAM, oltre ai modelli elaborati da società scientifiche internazionali.
Questi sistemi non utilizzano esattamente le stesse variabili e possono fornire stime differenti per la stessa persona.
Perché il rischio calcolato può essere diverso da quello reale?
I calcolatori si basano su dati statistici raccolti in popolazioni specifiche. Sono quindi strumenti utili, ma non possono descrivere perfettamente ogni singolo individuo.
La precisione può essere influenzata da:
- Differenze etniche e socioeconomiche.
- Familiarità per eventi cardiovascolari precoci.
- Presenza di malattie infiammatorie o renali.
- Durata e gravità dell’ipertensione o del diabete.
- Storia clinica e caratteristiche delle lipoproteine non incluse nel modello.
Un altro limite è rappresentato dall’orizzonte temporale. Un rischio relativamente basso a dieci anni non significa necessariamente che il rischio nell’intero arco della vita sia altrettanto basso.
Il punteggio deve quindi essere interpretato nel contesto della storia clinica e non utilizzato come unico criterio per decidere gli interventi preventivi.
4. Aterosclerosi: come si formano le placche nelle arterie?
L’aterosclerosi è un processo progressivo che interessa la parete delle arterie e può restringere il passaggio del sangue.
Il suo sviluppo coinvolge diversi meccanismi.
In presenza di condizioni favorevoli, particelle lipoproteiche contenenti apolipoproteina B, tra cui le LDL, possono attraversare l’endotelio e trattenersi nella parete arteriosa. Le modificazioni che subiscono queste particelle possono favorire una risposta infiammatoria locale.
Le cellule immunitarie vengono richiamate nella zona interessata e alcune, come i macrofagi, inglobano i lipidi accumulati, trasformandosi in cellule schiumose.
Con il tempo può formarsi una placca aterosclerotica composta da lipidi, cellule infiammatorie e tessuto fibroso.
La placca può restringere progressivamente il vaso. In determinate condizioni può anche rompersi o erodersi, favorendo la formazione di un trombo che ostacola improvvisamente il flusso sanguigno.
Se questo avviene in un’arteria coronaria, può verificarsi un infarto; se interessa un’arteria cerebrale, può provocare un ictus ischemico.
L’articolo evidenzia inoltre l’importanza della malattia coronarica già presente e di alcuni esami strumentali nella valutazione del rischio. Tra gli strumenti discussi figurano la misurazione del calcio coronarico mediante tomografia computerizzata e l’ecografia delle carotidi.
Questi esami, tuttavia, non sono indicati indistintamente per tutti: la loro utilità dipende dal quadro clinico e dalla valutazione del medico.
5. LDL, HDL, trigliceridi e apolipoproteine: cosa dobbiamo sapere?
Le lipoproteine sono particelle che permettono di trasportare nel sangue sostanze grasse come colesterolo e trigliceridi, che non possono circolare liberamente in grandi quantità in un ambiente acquoso.
Le principali categorie sono chilomicroni, VLDL, IDL, LDL e HDL.
LDL: le particelle coinvolte nell’aterosclerosi
Le LDL trasportano colesterolo ai tessuti. Quando le particelle contenenti ApoB sono presenti in quantità elevate e rimangono a lungo in circolo, aumenta la probabilità che si accumulino nella parete arteriosa.
Il rischio non dipende soltanto dalla quantità di colesterolo trasportato, ma anche dal numero delle particelle aterogene e dal tempo durante il quale i vasi sono esposti a esse.
L’ossidazione delle LDL può modificarne le proprietà e contribuire alla risposta infiammatoria nella parete arteriosa.
HDL: il trasporto inverso del colesterolo
Le HDL partecipano al cosiddetto trasporto inverso del colesterolo, attraverso il quale una parte del colesterolo presente nei tessuti periferici viene trasferita verso il fegato per essere metabolizzata ed eliminata attraverso la bile.
Nella revisione, livelli più elevati di HDL sono generalmente associati a un rischio cardiovascolare inferiore.
È importante, però, non interpretare questa associazione come una garanzia di protezione: il valore delle HDL deve essere considerato insieme agli altri parametri e non rappresenta, da solo, una misura completa della salute cardiovascolare.
Trigliceridi e particelle ricche di trigliceridi
I trigliceridi vengono trasportati principalmente dai chilomicroni, che veicolano i grassi alimentari, e dalle VLDL, prodotte dal fegato.
Attraverso l’azione di enzimi come la lipoprotein-lipasi, queste particelle vengono progressivamente trasformate in particelle più piccole.
Le alterazioni di questo metabolismo possono accompagnarsi a insulino-resistenza, diabete e obesità e contribuire a un profilo lipidico aterogeno.
ApoA-I e ApoB: informazioni aggiuntive
Le apolipoproteine sono proteine che svolgono funzioni strutturali e regolatorie nelle lipoproteine.
L’ApoA-I è la principale componente proteica delle HDL e partecipa al metabolismo del colesterolo.
L’ApoB, invece, è presente nelle principali particelle lipoproteiche aterogene. Poiché ogni particella contenente ApoB possiede una molecola di questa proteina, la sua concentrazione può fornire informazioni sul numero complessivo di particelle aterogene.
Questi parametri possono offrire informazioni aggiuntive in situazioni selezionate, ma la necessità di misurarli deve essere valutata in base al quadro clinico.
6. Ipertensione: perché non dipende soltanto dal sale
La pressione arteriosa è il risultato dell’interazione tra cuore, vasi sanguigni, reni, sistema nervoso e diversi sistemi ormonali.
Il cuore determina la quantità di sangue pompata nella circolazione, mentre il diametro e l’elasticità dei vasi influenzano la resistenza al flusso. I reni contribuiscono a regolare il volume dei liquidi corporei attraverso l’eliminazione o il riassorbimento di acqua ed elettroliti.
L’ipertensione può svilupparsi quando uno o più di questi meccanismi risultano alterati.
Tra i fattori che possono favorirla troviamo:
- Eccessivo consumo di sodio.
- Basso apporto di potassio nell’alimentazione.
- Eccesso di peso.
- Sedentarietà.
- Fumo.
- Predisposizione genetica.
- Alterazioni ormonali e renali.
- Stress cronico e attivazione dei meccanismi nervosi che regolano la contrazione dei vasi.
La maggior parte dei casi di ipertensione viene classificata come primaria, cioè non riconducibile a un’unica causa identificabile. Una minoranza è invece secondaria a condizioni specifiche, come alcune malattie renali o endocrine.
Qual è il ruolo dell’alimentazione?
La riduzione dell’eccesso di sodio, un apporto adeguato di potassio attraverso gli alimenti e il controllo del peso possono contribuire alla gestione della pressione arteriosa.
Anche calcio e magnesio sono coinvolti nella regolazione cardiovascolare, ma non è corretto concludere che aumentarne l’assunzione attraverso integratori riduca necessariamente la pressione o gli eventi cardiovascolari in tutti i soggetti.
Le modifiche alimentari devono essere adattate alle condizioni individuali, soprattutto in presenza di patologie renali o di terapie farmacologiche.
L’articolo discute inoltre il possibile coinvolgimento dello stress ossidativo nella regolazione del tono vascolare. Tuttavia, il fatto che alcuni composti antiossidanti non abbiano dimostrato effetti consistenti sulla pressione negli studi clinici suggerisce prudenza nel trasformare queste osservazioni in raccomandazioni terapeutiche.
7. Stress ossidativo: quando le difese dell’organismo non sono sufficienti
Lo stress ossidativo è uno dei temi centrali della revisione.
Durante il normale metabolismo, le cellule producono specie reattive dell’ossigeno e altre molecole potenzialmente reattive. Queste sostanze non sono sempre dannose: a concentrazioni controllate partecipano anche alla segnalazione cellulare e ad altri processi fisiologici.
Il problema si presenta quando la loro produzione supera la capacità dei sistemi di difesa e riparazione dell’organismo.
In queste condizioni possono verificarsi alterazioni di proteine, membrane cellulari, lipidi e DNA.
A livello cardiovascolare, lo stress ossidativo può contribuire alla disfunzione endoteliale, all’alterazione delle lipoproteine e all’attivazione di meccanismi infiammatori.
Il legame con l’invecchiamento
La revisione approfondisce il possibile contributo dello stress ossidativo ai processi di invecchiamento biologico.
L’attività dei mitocondri, le infiammazioni persistenti e l’esposizione a fattori dannosi possono contribuire all’accumulo di danni cellulari nel corso del tempo.
Gli autori discutono anche i risultati della restrizione calorica nei modelli animali, nei quali una riduzione moderata dell’apporto energetico può influenzare alcuni meccanismi associati allo stress ossidativo e alla longevità.
Questi risultati non dimostrano, però, che una restrizione calorica o l’assunzione di integratori antiossidanti prolunghino necessariamente la vita umana.
Un punto importante è che più antiossidanti non significa automaticamente maggiore protezione. Alcune sostanze possono avere effetti differenti in funzione della dose e del contesto biologico. Le evidenze sperimentali non giustificano quindi l’impiego indiscriminato di integratori ad alte dosi per prevenire le malattie cardiovascolari.
8. Infiammazione cronica e salute cardiovascolare
L’infiammazione è una risposta fisiologica che permette all’organismo di difendersi dalle infezioni e di riparare i tessuti danneggiati.
Quando, però, persiste nel tempo, può contribuire alla progressione di numerose patologie croniche, tra cui l’aterosclerosi.
Nella parete arteriosa, le cellule immunitarie e le molecole infiammatorie possono favorire l’accumulo di lipidi, la modificazione della struttura della placca e l’alterazione dell’endotelio.
La revisione esamina anche il rischio cardiovascolare associato ad alcune malattie infiammatorie sistemiche.
Artrite reumatoide e lupus
Le persone affette da artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico presentano, in media, un rischio cardiovascolare superiore rispetto alla popolazione generale.
Questo aumento può dipendere dall’interazione tra infiammazione persistente, alterazioni vascolari, predisposizione individuale e fattori di rischio tradizionali.
La revisione cita studi nei quali alcune terapie antinfiammatorie sono state associate a benefici cardiovascolari. Queste osservazioni non significano che tutti i farmaci antinfiammatori riducano il rischio: gli effetti dipendono dalla patologia, dal trattamento e dalle caratteristiche del paziente.
Il caso dell’infezione da HIV
L’articolo dedica una sezione anche all’HIV.
Grazie alle terapie antiretrovirali, la sopravvivenza delle persone con HIV è notevolmente migliorata. Tuttavia, in alcuni pazienti persistono fattori che possono contribuire al rischio cardiovascolare, tra cui infiammazione cronica, alterazioni metaboliche e disfunzione endoteliale.
Per questo motivo, la valutazione cardiovascolare deve considerare anche la storia dell’infezione, il controllo virologico, le terapie e le condizioni cliniche concomitanti.
9. Diabete di tipo 2: controllare la glicemia non basta
Il diabete aumenta il rischio cardiovascolare attraverso molteplici meccanismi.
L’insulino-resistenza si accompagna frequentemente a un aumento dei trigliceridi, a una riduzione delle HDL e a una maggiore presenza di particelle LDL piccole e dense, caratteristiche associate a un profilo lipidico aterogeno.
L’iperglicemia persistente favorisce inoltre la formazione di prodotti di glicazione avanzata, che possono interagire con specifici recettori cellulari e contribuire a processi infiammatori e vascolari.
La revisione sottolinea che il valore dell’emoglobina glicata (HbA1c), pur essendo fondamentale per valutare il controllo glicemico, non descrive da solo l’intero rischio cardiovascolare.
Una persona con diabete può avere una glicemia relativamente ben controllata, ma presentare comunque ipertensione, dislipidemia, obesità o altri fattori che richiedono attenzione.
Per ridurre il rischio è quindi necessario considerare l’intero quadro metabolico e clinico, non soltanto la glicemia.
L’articolo discute anche il possibile contributo dello stress ossidativo alle complicanze del diabete. Questa interpretazione è biologicamente plausibile, ma non dimostra che trattamenti antiossidanti specifici siano superiori alle strategie preventive e terapeutiche già validate.
10. Genetica: perché non tutti rispondono allo stesso modo
La predisposizione genetica può influenzare numerosi aspetti del rischio cardiovascolare, tra cui metabolismo dei lipidi, regolazione della pressione arteriosa, sensibilità all’insulina e sviluppo del diabete.
La revisione descrive diversi geni studiati in relazione a queste condizioni, inclusi quelli coinvolti nel trasporto degli elettroliti, nella regolazione vascolare e nel metabolismo lipidico.
Tuttavia, identificare una variante genetica associata a una malattia non significa poter prevedere con certezza il destino clinico di una persona.
Il rischio deriva generalmente dall’interazione tra predisposizione genetica, ambiente, alimentazione, attività fisica, esposizione al fumo e altri fattori.
Anche in presenza di una familiarità importante, la prevenzione rimane fondamentale.
11. Come possiamo ridurre concretamente il rischio cardiovascolare?
Dalle evidenze raccolte nella revisione emerge la necessità di affrontare il rischio cardiovascolare in modo complessivo.
Non esiste un singolo alimento, integratore o parametro di laboratorio in grado di descrivere tutta la complessità della salute cardiovascolare.
Le principali strategie preventive comprendono:
1. Non fumare. La cessazione del fumo riduce progressivamente il rischio di eventi cardiovascolari.
2. Controllare la pressione arteriosa. Le misurazioni regolari e, quando necessario, il trattamento prescritto dal medico sono essenziali.
3. Valutare il profilo lipidico. Colesterolo LDL, HDL e trigliceridi devono essere interpretati nel contesto del rischio individuale. In alcuni casi, il medico può ritenere utili ulteriori parametri, come l’ApoB.
4. Prevenire e gestire il diabete. Il controllo glicemico deve essere accompagnato dalla valutazione della pressione, dei lipidi, del peso e degli altri fattori metabolici.
5. Mantenere un peso adeguato. Quando è presente un eccesso ponderale, una riduzione sostenibile del peso può migliorare più fattori di rischio contemporaneamente.
6. Seguire un’alimentazione equilibrata. Un modello alimentare ricco di verdura, frutta, legumi, cereali integrali, frutta a guscio e fonti di grassi insaturi, con un apporto adeguato di energia e una limitazione degli eccessi di sale e alimenti molto ricchi di grassi saturi, è coerente con le principali strategie di prevenzione cardiovascolare.
7. Praticare attività fisica regolare. Il movimento contribuisce al controllo del peso, alla sensibilità insulinica, alla pressione arteriosa e alla salute metabolica.
8. Considerare le condizioni cliniche concomitanti. Malattie renali, infiammatorie, autoimmuni e altre condizioni possono richiedere una valutazione più approfondita.
Queste strategie non sostituiscono le terapie farmacologiche quando necessarie. Le decisioni devono essere personalizzate sulla base del rischio e delle condizioni del singolo paziente.
12. Quali sono i limiti delle conoscenze attuali?
Nonostante i progressi della ricerca, prevedere con precisione quali persone svilupperanno un evento cardiovascolare rimane difficile.
I principali calcolatori si basano su fattori di rischio ben documentati, ma non includono necessariamente tutte le caratteristiche biologiche che contribuiscono alla malattia.
Stress ossidativo, infiammazione e insulino-resistenza sono strettamente collegati al rischio cardiovascolare, ma i loro biomarcatori non migliorano automaticamente la capacità predittiva dei modelli tradizionali.
Un biomarcatore può essere associato alla malattia senza essere, da solo, una causa diretta. Inoltre, modificare un valore di laboratorio non garantisce necessariamente una riduzione degli infarti o degli ictus.
Per questo motivo, gli autori ritengono che ulteriori studi sui meccanismi molecolari e sui biomarcatori non invasivi possano contribuire a migliorare la valutazione individuale del rischio.
La ricerca futura dovrà chiarire quali di questi strumenti offrano un vantaggio clinico concreto e quali interventi siano realmente in grado di ridurre gli eventi cardiovascolari.
Conclusioni
Lo studio di Framingham ha cambiato profondamente il modo in cui comprendiamo e preveniamo le malattie cardiovascolari. Ha dimostrato l’importanza di riconoscere precocemente fattori come ipertensione, fumo, dislipidemia, diabete e obesità.
La revisione scientifica del 2023 amplia questa prospettiva, approfondendo le possibili interazioni tra metabolismo lipidico, stress ossidativo, infiammazione e insulino-resistenza.
Il messaggio più importante è che il rischio cardiovascolare non può essere ridotto a un singolo valore di colesterolo o a un punteggio statistico. È necessario valutare la persona nel suo complesso, considerando la storia clinica, i parametri metabolici, lo stile di vita e le eventuali patologie concomitanti.
La prevenzione più efficace rimane quella che combina valutazione clinica, modifiche sostenibili dello stile di vita e trattamenti appropriati quando indicati.
Riferimento scientifico
Abohelwa M, Kopel J, Shurmur S, Ansari MM, Awasthi Y, Awasthi S. The Framingham Study on Cardiovascular Disease Risk and Stress-Defenses: A Historical Review. Journal of Vascular Diseases. 2023;2:122–164.
DOI: https://doi.org/10.3390/jvd2010010
Articolo di revisione scientifica pubblicato in accesso aperto.
Dr. Antonio Faraco – Biologo Nutrizionista
Sito web: www.nutrizionistaostia.it