Quando si parla di sovrappeso e obesità, il primo parametro che viene generalmente preso in considerazione è il BMI o IMC (Indice di Massa Corporea).
Si tratta di un indice molto semplice, ottenuto dividendo il peso corporeo, espresso in chilogrammi, per il quadrato dell’altezza espressa in metri.
Il BMI ha avuto e continua ad avere un ruolo importante nella medicina e nella ricerca. È infatti uno strumento semplice, economico e facilmente utilizzabile per descrivere l’andamento del peso corporeo nella popolazione.
Ma possiamo davvero stabilire se una persona è obesa guardando esclusivamente il suo BMI?
Secondo George A. Bray, autore dell’articolo “Beyond BMI”, pubblicato sulla rivista Nutrients nel 2023, la risposta è no.
Il BMI è utile, ma non racconta tutta la storia dell’obesità.
Che cos’è il BMI e perché è stato utilizzato così tanto?
Il BMI nasce dal lavoro del matematico e statistico belga Adolphe Quetelet, che nell’Ottocento propose un modo per mettere in relazione il peso con l’altezza.
Successivamente, l’indice è diventato uno degli strumenti più utilizzati per classificare il peso corporeo.
Il suo successo è dovuto soprattutto alla sua semplicità: bastano peso e altezza per calcolarlo.
A livello epidemiologico, questa semplicità rappresenta un enorme vantaggio. Il BMI permette infatti di confrontare milioni di persone e di seguire nel tempo l’evoluzione del sovrappeso e dell’obesità nella popolazione.
Un BMI molto elevato è inoltre spesso associato a una quantità eccessiva di tessuto adiposo e rappresenta quindi un importante segnale che può indicare la necessità di ulteriori valutazioni.
Il problema nasce quando utilizziamo lo stesso parametro per descrivere la situazione del singolo individuo.
I tre grandi limiti del BMI
Secondo Bray, il BMI presenta tre importanti limitazioni.
1. Non ci dice dove si trova il grasso
Due persone possono avere lo stesso BMI ma una distribuzione del tessuto adiposo completamente diversa.
E questo è importante perché il grasso non ha lo stesso significato dal punto di vista metabolico in tutte le zone del corpo.
In particolare, una maggiore quantità di grasso addominale e viscerale è associata a un rischio maggiore di alterazioni cardiometaboliche.
Il BMI, però, non è in grado di distinguere tra:
- grasso addominale;
- grasso viscerale;
- grasso sottocutaneo;
- grasso distribuito in altre zone del corpo.
Per questo motivo, l’autore considera la circonferenza della vita un parametro particolarmente importante nella valutazione dell’adiposità centrale.
2. Non misura realmente la quantità di grasso corporeo
Il BMI mette in relazione peso e altezza, ma il peso è composto da elementi molto diversi:
- massa grassa;
- massa muscolare;
- acqua;
- ossa;
- altri tessuti.
Di conseguenza, due persone con lo stesso BMI possono avere una composizione corporea molto diversa.
Questo è particolarmente evidente, per esempio, negli individui con una quantità elevata di massa muscolare.
Ma il problema può riguardare anche persone apparentemente normopeso che presentano una quantità di massa grassa relativamente elevata.
L’articolo sottolinea quindi l’importanza di utilizzare, quando necessario, strumenti capaci di fornire informazioni più precise sulla composizione corporea.
Tra questi vengono citati la bioimpedenziometria, la DXA, la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata.
3. Non ci dice perché una persona sviluppa obesità
Questo è forse il limite più importante.
Il BMI ci dice quanto pesa una persona rispetto alla sua altezza, ma non ci dice perché quella persona abbia sviluppato un eccesso di adiposità.
L’obesità è infatti un fenomeno complesso nel quale possono intervenire numerosi fattori:
- genetici;
- metabolici;
- fisiologici;
- neurologici;
- comportamentali;
- ambientali;
- psicologici.
Per questo motivo non è corretto considerare tutte le persone con obesità come se avessero necessariamente lo stesso problema.
L’obesità non è uguale per tutti
Uno dei concetti più interessanti dell’articolo è proprio quello di eterogeneità dell’obesità.
Non esiste necessariamente un unico meccanismo responsabile dell’aumento di peso.
Alcune persone possono avere difficoltà soprattutto nella regolazione della fame e della sazietà, altre possono avere una forte risposta agli stimoli alimentari, altre ancora possono presentare un dispendio energetico relativamente basso.
Questa diversità ha portato alla proposta di diversi fenotipi funzionali dell’obesità.
I quattro fenotipi funzionali dell’obesità
Bray cita il lavoro di Acosta e colleghi, nel quale vengono descritti quattro principali fenotipi funzionali.
1. Hungry Brain: il “cervello affamato”
In questo fenotipo il problema principale riguarda la sazietà.
La persona può avere difficoltà a percepire che il pasto è sufficiente e può quindi continuare a mangiare oppure avere bisogno di quantità maggiori di cibo per sentirsi realmente sazia.
Il controllo della fame e della sazietà è infatti regolato anche dal cervello attraverso una complessa rete di segnali provenienti dal tessuto adiposo, dall’apparato gastrointestinale e dalla disponibilità di nutrienti.
Il concetto importante è che una difficoltà nel controllo della fame non dovrebbe essere automaticamente interpretata come semplice mancanza di volontà.
2. Fame edonica: mangiare per piacere e ricompensa
In questo caso il comportamento alimentare può essere fortemente influenzato dal piacere associato al cibo, dalle emozioni e dal sistema della ricompensa.
Non sempre mangiamo perché abbiamo fame.
Possiamo mangiare perché siamo stressati, annoiati, perché un alimento è particolarmente appetibile oppure semplicemente perché è diventato parte di una determinata abitudine.
In questo caso il comportamento alimentare può essere guidato maggiormente dalla componente edonica del cibo che dalla necessità energetica dell’organismo.
3. Hungry Gut: l’intestino “affamato”
In questo fenotipo la difficoltà riguarda soprattutto la sazietà dopo il pasto.
La persona può iniziare a mangiare normalmente, ma la sensazione di pienezza può essere insufficiente oppure può diminuire rapidamente.
L’intestino non è infatti solamente un organo deputato alla digestione.
L’apparato gastrointestinale comunica continuamente con il cervello attraverso numerosi segnali che contribuiscono alla regolazione della fame e della sazietà.
Una alterazione di questi meccanismi può quindi contribuire alla difficoltà nel controllo dell’assunzione alimentare.
4. Slow Burn: un dispendio energetico ridotto
L’ultimo fenotipo è quello definito “slow burn”, caratterizzato da un dispendio energetico relativamente basso.
Il nostro peso corporeo dipende, tra le altre cose, dal rapporto tra l’energia che introduciamo attraverso gli alimenti e quella che consumiamo.
L’energia viene utilizzata per mantenere le funzioni vitali, svolgere attività fisica e produrre calore.
Se il dispendio energetico si riduce e l’introduzione di energia non si adatta a questa riduzione, nel tempo può instaurarsi un bilancio energetico positivo e aumentare l’accumulo di tessuto adiposo.
L’articolo sottolinea proprio come la riduzione del dispendio energetico possa aver contribuito, insieme ad altri fattori, all’epidemia di obesità osservata negli ultimi decenni.
Possiamo avere più fenotipi contemporaneamente
Un aspetto particolarmente interessante è che questi fenotipi non sono necessariamente alternativi.
Una persona può presentare contemporaneamente più caratteristiche.
Per esempio, può avere:
Hungry Brain + Hungry Gut
oppure:
fame edonica + Hungry Brain + Slow Burn.
Nel lavoro citato da Bray, il 27% dei pazienti presentava almeno due fenotipi.
Inoltre, circa il 15% dei partecipanti non rientrava nei fenotipi identificati, suggerendo che questa classificazione non sia ancora in grado di descrivere tutta la complessità dell’obesità.
Anche la genetica ha un ruolo
L’obesità presenta una componente genetica importante.
Nel corso degli anni sono stati identificati numerosi geni associati all’aumento del BMI e all’obesità.
Tuttavia, la genetica non determina da sola il peso corporeo.
L’ambiente e lo stile di vita hanno un ruolo fondamentale e interagiscono con la predisposizione individuale.
Un dato particolarmente interessante riportato nell’articolo deriva dagli studi sui gemelli identici: anche persone geneticamente molto simili possono mostrare risposte differenti quando vengono sottoposte a un eccesso di alimentazione o a interventi finalizzati alla perdita di peso.
Questo aiuta a comprendere perché due persone che seguono apparentemente lo stesso percorso alimentare possano ottenere risultati differenti.
Il tessuto adiposo non è semplicemente un deposito di grasso
Un altro concetto importante affrontato nell’articolo riguarda il tessuto adiposo.
Il tessuto adiposo bianco non è semplicemente un “magazzino” nel quale vengono accumulate calorie in eccesso.
È un vero e proprio tessuto metabolicamente attivo, capace di produrre e rispondere a numerosi segnali ormonali.
Anche le caratteristiche delle cellule adipose possono variare.
Nell’obesità si può verificare un aumento delle dimensioni delle cellule adipose e, soprattutto in alcune forme di obesità, anche un aumento del loro numero.
L’espansione del tessuto adiposo può inoltre essere associata a una maggiore presenza di grasso viscerale e di grasso a livello del fegato, fenomeni che possono contribuire alle alterazioni metaboliche.
Esiste davvero l’obesità “metabolicamente sana”?
L’articolo affronta anche il concetto di obesità metabolicamente sana.
È possibile incontrare persone con obesità che, in un determinato momento, non presentano evidenti alterazioni metaboliche.
Allo stesso tempo, esistono persone normopeso che possono presentare caratteristiche metaboliche sfavorevoli.
Questo dimostra ancora una volta che peso corporeo e salute metabolica non sono esattamente la stessa cosa.
Tuttavia, Bray sottolinea un aspetto importante: l’obesità è una condizione dinamica.
Una persona classificata inizialmente come “metabolicamente sana” può sviluppare nel tempo alterazioni metaboliche.
Per questo motivo non è sufficiente fotografare la situazione in un singolo momento: è importante considerare anche l’evoluzione nel tempo.
Il bilancio energetico rimane importante
Superare il BMI non significa negare il ruolo del bilancio energetico.
L’articolo riconosce che l’obesità si sviluppa quando, nel tempo, l’energia introdotta supera quella consumata, determinando un accumulo progressivo di tessuto adiposo.
Il problema è capire perché questo squilibrio si instaura e perché può diventare difficile mantenerne la correzione nel lungo periodo.
L’introduzione di energia, il dispendio energetico, i segnali ormonali, il controllo cerebrale della fame, il tessuto adiposo e l’ambiente alimentare interagiscono tra loro.
L’obesità deve quindi essere considerata come un processo biologico complesso e dinamico, non semplicemente come il risultato di una scelta individuale.
Cosa significa tutto questo nella pratica?
Il messaggio dell’articolo non è che il BMI debba essere eliminato.
Al contrario, il BMI continua ad avere una grande utilità, soprattutto negli studi epidemiologici e come primo indicatore di possibile rischio.
Il problema è utilizzarlo come unico parametro per valutare una persona.
Quando si valuta un individuo, è importante considerare un quadro più ampio che può comprendere:
- peso e altezza;
- BMI;
- circonferenza della vita;
- distribuzione del tessuto adiposo;
- composizione corporea;
- massa muscolare;
- parametri metabolici;
- alimentazione;
- livello di attività fisica;
- fame e sazietà;
- eventuale alimentazione edonica;
- caratteristiche individuali e risposta agli interventi.
In presenza di dubbi, possono essere utilizzate anche metodiche più avanzate per studiare la composizione corporea e la distribuzione del grasso.
BMI: non una diagnosi, ma un punto di partenza
Il messaggio finale di Bray è molto chiaro.
Un BMI elevato può essere un importante campanello d’allarme, ma non rappresenta da solo una diagnosi completa dell’obesità e soprattutto non permette di comprendere le caratteristiche individuali della persona.
È un po’ come utilizzare la pressione arteriosa per valutare il rischio cardiovascolare: un valore elevato è importante, ma non racconta da solo tutto ciò che sta accadendo nell’organismo.
Allo stesso modo, il BMI ci dà un’informazione, ma non ci racconta tutta la storia.
Per comprendere realmente l’obesità è necessario andare oltre il numero sulla bilancia e valutare quanto tessuto adiposo è presente, dove si trova, quali conseguenze metaboliche sta producendo e quali meccanismi possono aver contribuito al suo sviluppo.
Questo approccio permette di considerare l’obesità per quello che realmente è: una condizione complessa, eterogenea e dinamica, nella quale persone diverse possono avere bisogno di strategie diverse.
Riferimento scientifico
Bray GA. Beyond BMI. Nutrients. 2023;15(10):2254.
DOI: 10.3390/nu15102254.
L’articolo originale è disponibile in open access sulla rivista Nutrients.